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北侧为地下池，由西向东分别为沉淀池、隔油池、调节池、浮渣池，深2.6米；北侧四个污水池南面是一段矮墙，高约1.6米，矮墙南侧各污水池深约4.2米，为半地下池。本次事故发生的隔油池、调节池上方铺设有几块横向楼板、竹排。（见图5、图6）

图5：污水池罩棚内情况

图6：拆除罩棚后全貌

富宸公司污水处理池日常没有专人负责管理，因池内鸡毛、鸡粪等杂质集聚，需要不定期（约1-2月）组织人员对沉淀池、隔油池、调节池、浮渣池进行打捞清理。

（四）事故单位相关工艺流程

1.生产工艺。（见图7、图8）

图7：生食车间生产工艺

图8：熟食车间生产工艺

2.废水处理工艺。

富宸公司污水的来源有四处：一是生食车间活鸡屠宰产生的污水，二是熟食车间冲洗地面的污水，三是化制车间含水的鸡毛压滤出的污水，四是企业内部的生活污水，其中95％以上污水产生于生食车间。污水中含有鸡毛、鸡血、粪便、碎肉、油脂、肠内未消化物等杂质，污水通过地沟收集流到污水处理站罩棚西侧捞毛机处，经过格栅拦截、捞毛机、辅助人工将污水中鸡毛等较大杂物捞出，再经沉淀池、隔油池、调节池进入气浮池加入聚合氯化铝、聚丙烯酰胺进行混凝、絮凝反应，气浮池的浮渣进入浮渣池，上清液进入水解酸化池厌氧分解、接触氧化池好氧分解、沉淀池沉淀、消毒池消毒后排至城市污水管网（见图9）。

图9：废水处理工艺流程图

二、事故发生经过及应急救援处置过程

（一）事发前现场及周边作业情况

2021年9月9日，张某某通知生食车间主任王某某，9月10日生食车间停产一天，主要开展污水池清理作业，并在停产期间更换污水处理池光氧机。

9月10日8时许，生食车间主任王某某安排生食车间郜某某、齐某某、吴某某、季某某四名工人打捞四个地下污水池（沉淀池、隔油池、调节池、浮渣池）内的鸡毛鸡粪等杂质。

16时20分左右，外来人员王某某、李某对富宸公司污水处理池东侧光氧机进行更换。

16时40分左右，污水池打捞工作基本完成，王某某、杨某某（熟食车间主任）安排郜某某、陈某某等人协助运输、拆卸光氧机，至16时55分左右，运输、拆卸工作完成，王某某、李某继续连接设备。17时许，污水池打捞作业人员相继离开。

17时23分左右，王某某安排陈某某、李某某清理罩棚内污水池周边卫生。

（二）事故发生经过。

通过现场勘查、查看监控视频并结合问询笔录，事故调查组通过综合分析，认定：

外来人员王某某、李某在对富宸公司污水处理站光氧机更换期间，引风机停止工作，污水池罩棚内硫化氢等有毒气体富集。17时28分左右，王某某、陈某某、李某某三人在未通风、未检测、未采取任何防护措施的情况下，违规进入污水池罩棚内，因吸入有毒有害气体造成中毒，身体失去平衡，三人相继落入污水池中。在污水池罩棚西侧工作的李某发觉异常，立即快步前往污水池罩棚内进行救援，同样因吸入有毒有害气体中毒，落入污水池中（见图10）。

（三）事故救援及上报情况。

自17时40分左右，杨某某、刘某某（维修工）联系不上李某和王某某二人。18时50分左右，刘某某在寻找王某某过程中，再次经过污水池门口，发现调节池内漂浮着两只白色靴子，意识到有人落水，立即呼喊救人。闻讯赶来的满某某、姚某某、莫某某、张某某等人（均为本企业人员）立即开展救援。刘某某、满某某、姚某某进入污水池罩棚内，打捞上一人（经辨认为陈某某），张某某打120叫救护车将其送往医院。救援人员均出现不同程度的头晕、恶心症状，救援停止，莫某某打119报警。

图10：死者位置现场复原图

19时06分，吴桥县消防救援大队接到富宸公司员工报警电话。19时20分左右，县消防救援大队到达事发现场开展救援。

19时30分左右，县消防救援大队救援人员向吴桥县应急管理局主要负责人报告情况。县应急管理局负责人立即向县委、县政府主要领导汇报事故情况，并赶赴现场。县委、县政府主要负责人、分管负责人相继赶到现场指挥救援。

20时55分左右，消防救援人员先后打捞起2名落水人员（均已死亡，后经辨认分别为王某某、李某）。由于企业人员对落水人员数量不清、情况不明，且该作业负责人王某某已死亡，吴桥县委、县政府决定扩大搜救面，并外调抽污车抽污；同时，组织人员对企业员工进行核对。

20时左右，吴桥县应急管理局向沧州市应急管理局报告事故情况。21时55分左右，沧州市应急管理局向河北省应急管理厅报告事故情况。

22时40分左右，沧州市应急管理局主要负责人赶到事故现场，指导吴桥县委、县政府成立了事故救援组、善后处理组、人员核查组、舆情防控组开展工作。

9月11日凌晨1时左右，污水处理站北侧池内污水被抽干，又发现1名落水人员（已死亡，经辨认为李某某）；同时，对全厂员工逐一核实完毕，企业无其他失联人员。此次事故共造成4人死亡，吴桥县应急管理局、沧州市应急管理局依次对事故情况进行了续报。

事故救援结束后，吴桥县政府组织人员对污水处理站进行彻底清理，至9月15日，污水被彻底排净，未发现其他人员。

三、致害物检测鉴定及专家论证意见

（一）污水池罩棚内有毒气体成因及成分。

含有鸡血、粪便、碎肉、油脂、肠内未消化物、鸡毛的污水通过地沟流到污水处理站罩棚西侧经捞毛机后进入污水池北侧沉淀池、隔油池、调节池、浮渣池，经过厌氧反应，由硫酸盐还原菌分解含有鸡血、粪便、碎肉、油脂、肠内未消化物、鸡毛的污水过程中产生硫化氢等有毒有害气体。

（二）污水池罩棚内通风装置设置及使用情况。

污水池门口北侧车间平台上正对污水池进出口放置两台轴流风机（有人进入罩棚内作业时方开启轴流风机）；罩棚上方有三处引风口，污水池罩棚内空气通过管道、喷淋塔、光氧机、引风机、烟囱排放。（见图11、图12）

图11：两台轴流风机

图12：喷淋塔、光氧机、引风机

9月10日下午，因更换污水处理站光氧机，16时40分左右开始，引风机一直处于停止工作状态，造成污水池罩棚内长时间空气不流通，硫化氢在污水池罩棚内富集。

根据吴桥县环境保护监测站2021年9月11日18时43分对事发地点污水池罩棚内进行气体检测数据显示：硫化氢含量126mg/m³（最高允许浓度10mg/m³）。

（三）尸体检验情况。

沧州市公安局物证鉴定所于2021年11月1日出具《法医学尸体检验鉴定书》（沧公物鉴尸检字〔2021〕49号、50号、51号、52号），鉴定书显示：陈某某、李某某、李某、王某某四名死者的死因均为硫化氢中毒合并溺水死亡。

四、事故原因及性质

（一）事故直接原因。

富宸公司作业人员在未通风、未检测、未采取防护措施的情况下，违规进入污水池罩棚内作业，中毒并坠入污水池，现场人员盲目施救导致伤亡扩大。

（二）事故间接原因。

1.有限空间作业安全管理不到位。富宸公司违反《河北省有限空间作业安全管理规定》，未对涉及有限空间的作业人员开展针对性的教育和培训；在进行污水池清污工作时，未制定有限空间作业方案，未落实有限空间管理制度，未对作业人员进行安全警示教育和安全交底，未遵循“先通风再检测后作业”的原则进行作业，作业中未设置救生绳、未佩戴安全带及呼吸防护用品；有限空间应急演练流于形式，从业人员缺乏有限空间基本安全常识和应急处置能力。

2.未落实隐患排查治理主体责任。未落实“防风险、除隐患、保安全”安全生产大排查大整治工作要求，隐患排查走过场，隐患排查记录造假，对有限空间作业中长期存在的安全隐患问题未发现。

3.企业安全管理职能严重缺失。未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员。

4.企业安全教育培训不到位。企业安全教育培训流于形式，未建立员工安全教育培训档案，未按教育培训计划开展培训，安全培训教育记录造假。

（三）事故性质。

经调查认定，河北富宸食品有限公司“9·10”较大中毒淹溺事故是一起生产安全责任事故。

五、存在的主要问题

（一）地方党委政府及有关部门主要问题。

1.吴桥经济开发区党工委、管委会及有关部门履行属地监管职责不到位。

一是吴桥经济开发区党工委、管委会履行《沧州市党政领导干部安全生产责任制实施细则》不到位，管委会及各局（室）领导干部带队检查安全生产工作走过场，安全生产会议、培训及文件发放记录不健全，未能及时贯彻落实上级安全生产会议、文件有关部署。二是开发区管委会安全监管职责不清，存在“以包联代替监管”的情况；规划建设局（挂安全生产监督管理局牌）长期不正确履行职责，提供的安全检查记录不真实。三是贯彻落实上级“防风险、除隐患、保安全”安全生产大排查大整治、“防风险、除隐患、强执法、保安全”利剑行动流于形式，隐患排查走过场；投资促进局包联富宸公司的巡查人员未发现富宸公司存在的安全记录造假及有限空间作业安全隐患等问题。

2.吴桥县农业农村局履行行业监管职责不到位。

一是未认真落实《吴桥县安全生产监管责任清单》要求，对禽类屠宰行业领域日常安全检查走过场，检查表所列检查事项均为业务性检查，仅在其他内容中填写“安全生产情况”一词，多次检查中未发现企业存在任何安全隐患问题。二是未按照《河北省有限空间作业安全管理规定》，对禽类屠宰行业领域的有限空间作业安全实施监督管理，对富宸公司有限空间作业存在的隐患和问题失察。三是吴桥县农业农村局落实安全生产“三个必须”不到位，履行《沧州市党政领导干部安全生产责任制实施细则》不到位，班子成员带队检查安全生产工作台账、记录不健全。四是“防风险、除隐患、保安全”安全生产大排查大整治方案、“防风险、除隐患、强执法、保安全”利剑行动方案照搬照抄，方案制定不合理，在两项行动的实际工作中仅对农用机械领域开展专门检查，未对屠宰等其他分管行业领域开展大排查大整治专项检查。

3.吴桥县应急管理局履行综合监管职责不到位。

吴桥县应急管理局作为安全生产综合监管部门，对吴桥县农业农村局履行行业监管职责不到位失察；对吴桥县农业农村局、吴桥经济开发区管委会“防风险、除隐患、保安全”安全生产大排查大整治工作落实不实不细、走过场情况失察。

4.吴桥县政府对有关单位、部门履行安全监管职责督促不到位。

吴桥县政府督促吴桥经济开发区及相关部门落实安全生产“三个必须”要求有差距，履行《沧州市党政领导干部安全生产责任制实施细则》职责不到位，安全生产属地、行业、综合监管职责未形成有效合力，抓安全生产工作不深不细。

（二）事故调查中发现的其他问题。

富宸公司对《固定资产投资项目备案证》复印件造假，采取欺骗形式通过《环评报告》审核。

沧州市生态环境局吴桥县分局（原吴桥县环境保护局）对富宸公司办理环评手续时提供的备案证复印件把关不严，未发现备案证复印件造假，项目备案证和实际产能与《环评报告》严重不符，沧州市生态环境局吴桥县分局对此长期未发现、未处理。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关处理的人员（1人）。

张某某，男，34岁，富宸公司法定代表人、总经理。2021年9月12日因涉嫌重大责任事故罪被吴桥县公安局立案侦查，同日被刑事拘留，9月19日被吴桥县公安局监视居住。

（二）建议给予行政处罚的人员（1人）。

张某某，富宸公司法定代表人、总经理，履行安全生产管理职责不到位，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款的规定，责令富宸公司给予张某某撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三款的规定，自刑罚执行完毕之日起，张某某五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

（三）建议给予行政处罚的单位。

富宸公司，未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员；未建立员工安全教育培训档案，日常安全培训教育记录造假；未严格教育和督促从业人员遵守本单位有限空间作业相关管理规章制度和安全操作规程；未监督、教育有限空间作业人员按照规定佩戴、使用劳动防护用品，对本次事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（二）项的规定，建议由沧州市应急管理局对其处以罚款人民币150万元的行政处罚。

（四）对事故单位存在的其他违法行为的处理建议。

富宸公司对《固定资产投资项目备案证》复印件造假，采取欺骗形式通过《河北富宸食品有限公司年屠宰90万只鸡项目环评报告》审核，涉嫌违反了《中华人民共和国环境影响评价法》有关规定，建议由沧州市生态环境局另案调查处理。

（五）纪委监委对有关公职人员的处理情况。

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面问题的相关材料，事故调查组已移交河北富宸食品有限公司“9·10”较大中毒淹溺事故追责问责组。纪检监察机关按照干部管理权限，拟对吴桥县政府、吴桥经济开发区管委会、吴桥县农业农村局、吴桥县应急管理局、沧州市生态环境局吴桥县分局15名责任人员，依规依纪依法严肃追究责任。

（六）对有关单位的处理建议。

1.责令吴桥经济开发区党工委、管委会，吴桥县农业农村局，吴桥县应急管理局向吴桥县委、县政府作出深刻书面检查。

2.责令吴桥县委、县政府向沧州市委、市政府作出深刻书面检查。

七、事故防范和整改措施建议

（一）提高政治站位，推进安全发展。各级各有关部门特别是吴桥县委、县政府要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产系列重要论述，自觉提高政治站位，牢固树立“科学发展、安全发展”理念，坚守“发展不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，把安全发展理念贯穿到各个领域、各个环节。要坚决贯彻落实党中央、国务院、省委省政府、市委市政府关于安全生产的决策部署，全力以赴打好安全生产攻坚战，推动全市安全形势持续好转。

（二）严格落实“三个必须”要求。各级各有关部门特别是吴桥县委、县政府要完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，层层压实党委政府领导责任、部门监管责任和企业主体责任。要多措并举用好考核、巡查、“安全生产卡单函令”、网格化巡查等“组合拳”，推动《沧州市党政领导干部安全生产责任制实施细则》落到实处。各级农业农村部门要严格按照“三个必须”“一岗双责”和“谁主管谁负责”的原则，落实禽类屠宰等行业领域安全监管职责。各级生态环境部门要对企业办理环评手续相关材料原件严格审查把关，杜绝企业通过造假蒙混过关等违法违规行为发生。各乡镇、街道、开发区要采取更有力的方法，加大监督检查工作力度，落实属地监管主体责任。

（三）进一步落实企业安全生产主体责任。各生产经营单位要深刻汲取本次事故教训，加强安全管理机构和人员的配备，明确各层级、各岗位人员的安全职责，强化特种作业人员和有限空间作业人员的安全管理，加大安全教育培训力度，教育和督促从业人员认真遵守本单位的各项安全管理制度和操作规程，认真开展隐患排查、日常检查工作，防止各类生产安全事故发生。

（四）开展有限空间作业专项安全治理。各有关部门要严格按照《河北省有限空间作业安全管理规定》（河北省人民政府令〔2020〕第4号），落实有关行业、领域有限空间作业安全监管责任，督促分管行业领域涉及有限空间的生产经营单位健全有限空间作业相关管理制度和操作规程，对有限空间作业相关人员开展有针对性的教育和培训，落实有限空间管控措施和作业票制度，配齐有关通风监测、个体防护、应急救援装备器材。监督企业严格遵循“先通风、再检测、后作业”的要求，按照标准佩戴齐全安全防护用品进行作业，坚决防止类似事故再次发生。

（五）加强应急演练，提升应急处置能力。各级各有关部门要根据本辖区、本行业领域实际情况，加强对企业应急预案制定、备案和应急演练实施的监督指导，督促相关生产经营单位进一步修订完善应急预案，加强预案培训和专项、现场处置方案演练，使员工熟练掌握应急处置的流程、应急救援器材的使用方法，有效防范盲目施救，避免次生灾害的发生，不断增强事故防范和应对能力。

（六）强化隐患排查治理。针对本次事故暴露出的行业主管部门、属地安全检查走过场，生产经营单位隐患排查流于形式、弄虚作假等问题，各级各有关部门要按照《沧州市安全生产专项整治三年行动总体方案》及各专项整治方案要求，结合本辖区、本行业领域实际情况，检查督促各生产经营单位持续开展隐患排查治理工作，对重点行业领域、重点单位、重点部位、重点环节开展集中排查整治，有效防范和化解各类安全风险隐患。

（七）加大执法监察力度。各级各有关部门要深刻汲取事故教训，按照“隐患就是事故、事故就要处理，不处理就要追责”原则，严格落实“四个一律”措施，持续保持“打非治违”高压态势，对检查发现的非法违法行为，依法依规从重处理，该停的停、该罚的罚、该关的关，并纳入企业安全生产不良记录“黑名单”，实施联合惩戒，在新闻媒体公开曝光。

完整事故报告请查看：河北富宸食品有限公司“9·10”较大中毒淹溺事故调查报告

发布时间：2024年5月9日10:52:32

文章来源：沧州市应急管理局

文章原标题：河北富宸食品有限公司“9·10”较大中毒淹溺事故调查报告

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